孕期撞上乳腺癌，隐秘又棘手

作者：小车
% t; i0 S& d" {2 k7 s, w
2021年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了最新的癌症数据。其中乳腺癌新增人数达到226万人，首次超过肺癌数量（221万），成为名副其实的“全球第一大癌症”。
) z: @2 b, V" }
中国作为人口大国包揽了其中的19%——这意味着地球上每5个人得乳腺癌就有一位生活在中国。自90年代以来，我国乳腺癌发病率以二倍全球速度的增长。
+ a1 \& G% z1 t3 h
而在老龄化、二三孩政策的社会背景下，「孕期乳腺癌」成为乳腺癌诊治的新热点。

孕期会得乳腺癌吗？

$ a9 E6 N+ {, _& @% a孕期也会得乳腺癌吗？答案是肯定的。

妊娠期乳腺癌是指妊娠期间或者产后一年内确诊的原发性乳腺癌。
6 {4 g, Y* O6 I2 L& H  U! F
: H' h1 \' @2 M" w* v$ r" z根据美国统计数据，每3000位孕妇中就有一位患有乳腺癌。在30岁以下患者中，妊娠期乳腺癌占到10%~20%。

( U4 C7 ~5 ]' Q, Y2 s妊娠期乳腺癌本属于低概率事件，但它的发病率逐渐提高。

一方面，乳腺癌总体发病率的提升拉动了妊娠期乳腺癌的发生概率。
; J* t& c8 K) _8 y% @
, ~/ I) V5 D" ^$ x5 i另一方面，延迟生育、老龄化等现象，使得孕妇年龄也在推迟。年龄变大是乳腺癌风险提升的最重要因素。即使同年出生，月份较大的女性乳腺癌发生概率也会明显偏高。
( ]- F$ Z# y4 d% }3 S1 e1 L

妊娠期乳腺癌的两大难点

隐秘性——难筛查
( F0 K$ U5 n1 ^/ ^& _  S
2 `$ v5 v3 b8 q3 T' X+ \! E1 [乳腺癌前期反应本来就不大，而孕妇得了乳腺癌更是“难上加难”。
" C- ]4 l0 M. m* m8 ^
* Y* A' j4 A$ d' B7 |首先孕妇的乳房更饱满，即使出现肿块也很难摸到。其次腺体增厚，乳房内部变得更致密，那么乳腺钼靶也不一定能检查出来。

而孕妇体检时会避开X光等辐射项目，也就错过了检查出乳腺癌的机会。
) p  p9 ^- L" y8 t0 k6 K
* C) W$ l3 m0 A因此孕妇往往是在中晚期才发现自己得了乳腺癌——这也是妊娠期乳腺癌预后效果较差的根本原因。
( K& h9 _7 l0 X% r9 l  [3 I0 Y

棘手性——难治疗

5 d3 k* Y6 o  N+ e% K4 i4 G  m5 |身为母体的患者，除了自身生存，还需要分拨身体的大半能量给胎儿。而胎儿又极易受到药物、辐射的影响，稍有不慎便无法安全出生。因此妊娠期乳腺癌的治疗，是对两个生命的双重考验。
5 f0 g# ]3 o/ Z! x0 Z, C6 B8 b
常见的靶向药物如“曲妥珠单抗”，会引起羊水过少，导致胎儿肺发育不完全、骨骼异常甚至死亡。“他莫昔芬”等内分泌药物也是孕妇禁用的，因为性激素的变化会影响胎儿的发育，引起流产。
6 A0 Q* ]$ t1 p( A
' O7 L$ s# f$ x% {考虑到患者情况的特殊，很多常用的治疗手段都要放弃。

3 F3 V6 o. w! ?) h% M" i" M2 P

妊娠期乳腺癌的治疗方案

& U5 n: Y+ p+ x, g6 d妊娠期乳腺癌的治疗计划根据孕期、癌症分期有所差异，一般秉承“手术＞化疗＞放疗”的治疗原则。

  |" f) Z8 B! a6 @- g& t手术

在中国，妊娠期乳腺癌患者一般采取乳房切除手术，尽量避免放化疗。

  R4 U$ \# K' E! z+ }绝大部分研究证明，妊娠的任何时间（即使胎儿未满3个月）都可以使用手术、麻醉治疗，并不会增加胎儿畸形危险。但保险起见，多数医生都会建议患者妊娠12周后手术。
4 p' p" o! ~" o
如果到了癌症晚期，单纯的手术已无法遏制肿瘤的扩散，还是要加上化疗或放疗。在保胎的前提下，药物剂量、时间都需要严格控制。

6 i% j/ n8 H# A9 k! l化疗
9 `+ p8 t# o' S: Z. O
3 d4 b8 y% g# T/ Q化疗药物会损伤正常的组织细胞，透过胎盘影响胎儿的发育。大多数化疗药物都被FDA（美国食品与药物管理局，全球药物审查最严格的机构之一）列为D类妊娠药物。

  E3 M& |) ]1 r4 {) R9 m( [3 `; z0 p注：D类药物指有明确证据证明对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益。例如用该药物挽救孕妇的生命、治疗其他安全药物无效的严重疾病。

但是随着化疗药物安全指数的提升，患者可以在妊娠中后期（14周及以后）进行辅助性化疗，采用蒽环类药物。
' n1 }; n7 m$ u0 S8 H
6 y7 y8 }! q; D根据相关数据，妊娠前期化疗，胎儿畸形率最高可达19%。而在中后期化疗，胎儿畸形率降低至1.3%。2001年Aviles的一项研究对84名儿童进行了追访。这群儿童的母亲均在妊娠中后期接受化疗，但是在妊娠结束后的18年里，孩子并未发生癌症、畸形或其他慢性病。
: y- O6 P# O0 @! b
放疗（尽量避免）
% y# p  p2 A% N1 u0 |6 r
( e$ t" R- k5 i2 g放疗的放射线会通过母体组织以内散射的形式到达胎儿体内，很可能导致胚胎畸形、早产以至死亡，因此整个妊娠期都不推荐放疗。
) m/ D0 [8 \7 n1 l8 ]+ O

该不该终止妊娠？

大人得不到最好的治疗，孩子也很可能受伤，该不该终止妊娠？这不仅是个医学问题，更是个伦理问题，但归根结底取决于母亲的个人选择。

' h. ^% P+ J) {! |一方面，母亲可能为了孩子耽误治疗进程，治疗本身也会增加胎儿的生命危险；

: }- S, b+ w& w& J另一方面选择妊娠就是选择生命，多数母亲不会轻易放弃这份责任。而且并没有证据显示终止妊娠就能改善预后效果。
: J% c8 Z: }( n( F6 \+ E; ~
) a! Y5 J+ t7 C5 `只有特殊情况下医生才建议这么做——孕早期或肿瘤情况相当恶劣。此时等妊娠中后期或妊娠后再治疗，很可能来不及了。

妊娠期乳腺癌预后效果普遍差，主要原因在于查出来时已是晚期。但它毕竟是小概率事件，准妈妈们不必过于担忧。
& v* K6 X4 M1 P. ^
孕妇在日常体检时可以增加较安全的乳腺超声项目，早排查早治疗，让两个生命同时获益。

参考文献

4 \) R# c: ]; g: V( C[1] Cardonick E, Dougherty R, Grana G, et al. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes[J]. Cancer J, 2010, 16(1): 76-82.
( u" N+ V4 c) Y
[2] Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy[J]. Anesthesiology, 1986, 64(6): 790-794.

4 j, w# t) ?8 t" g[3] Kal HB, Struikmans H. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting[J]. Cancer, 2006, 107(4): 882-883.
0 F1 j# x' n( v/ T
: h# V  n/ K6 s, S& J[4] Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy[J]. Semin Oncol, 1989, 16(5): 337-346.

' ^" k  w+ z* @1 G+ U[5] Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received cmotherapy in utero[J]. Clin Lymphoma, 2001, 2(3): 173-177

[5]王一澎,陈国际.妊娠与乳腺癌的相关研究进展[J].癌症进展,2014,12(05):416-423+433.

; I: t0 I2 k. c: Y7 N