耐药的瞎想

     靶向药的耐药几乎是无解的，但耐药不是一蹴而就的，是个复杂的过程，需要一定的时间。发现靶向药耐药后何时如何换药对预后有着一定的影响。
   对症服用靶向药后，病人会很快的好转，血液体感等指标好转，病灶缩小或受控。但一段时间后，病灶稳定不再变化，为啥病灶不再继续缩小了呢？
  显然，病灶大小不变，说明组成病灶的癌细胞数量稳定没有太大的变化，这是为什么呢？如果说此时没有耐药情况发生，服用的靶向药量也不变，血液中的药物浓度也不会变化多少，那就应该能继续减少病灶癌细胞的数量，使病灶继续缩小。病灶不再缩小，这意味着新产生的癌细胞约等于靶向药杀死的癌细胞的数量，也就是说此时该病灶内耐药的癌细胞与未耐药的癌细胞是平衡的，所以起到了互相抵消的作用，这样病灶体积就变化不大。这种情况下继续服药，耐药的细胞继续增多，不耐药的细胞继续减少，病灶就会逐渐变大，直至完全耐药，这个过程中靶向加量增加血液浓度可能会起一定的正作用，但显然回天无力！得换或者联其他靶向！这也就是说病灶稳定时其实是种耐药状态，而不是耐药还没开始的状态。
   很多情况下，比如肺腺脑转，肺部控制良好，而脑部首先发展，为啥肺部耐药慢，而脑部先耐药了呢，我觉得可能是脑部细胞倍增较快导致了先耐药，也就是说有可能细胞更新速度是耐药的是一个重要因素。
    那假如把脑部病灶能彻底处理掉，是不是可以继续原来的靶向呢，也就是说对脑部而言，如果再出现的新病灶是耐药的还是不耐药的呢？  我觉得应该是耐药的，否则在靶向有效的情况下不会出现新的病灶。这也就是说肿瘤的耐药不是孤立的，但我也不知道肿瘤间通过什么途径传达信息。也许是血液中的某种物质，也许是借的免疫通道，也许……
  综上所述，举个例子，一个E19突变的肺腺脑转病人，服用一代靶向，从服用靶向药的第一天，肿瘤的发展就在靶向的作用得到抑制，病灶癌细胞逐渐减少，病情受到控制。肿瘤不断缩小，血液等指标也向好。我们不知道何时耐药会开始发生。但耐药肯定会在某个时刻开始发生，可能首先是脑部病灶，出现带有790变异的细胞，后面就是这种变异的细胞越来越多，没有变异的癌细胞在靶向作用下继续减少。当这两种作用平衡时，病灶不再缩小，达到稳定，再发展下去就是病灶增大了。发现耐药时，不少病例是肺部影像稳定，而脑部首先进展，由于此时可能并没完全耐药，可以继续服用一代靶向好或者联一代密切观察一段时间，达到延长一代药物的使用时间的作用。
   从这点上看，对于脑转的患者，脑部病灶最好在病灶稳定时或之前处理掉，如做个伽马刀，甚至开始就处理掉，有的患者可能希望吃药能吃掉病灶，这个可能性太小了，等病灶耐药开始发展时处理就有点被动了。反过来说，如果吃药能吃掉病灶的话，那先手术或放疗做掉再吃靶向岂不是能更彻底一些！