女，52岁，肺腺鳞混合癌，ALK阳性，克耐药换378治疗中

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本帖最后由踏板于 2016-1-22 08:22 编辑

妻子发现肺癌后手术至今整整一年，治疗过程跌宕起伏，记录如下，望高人指点并与病友交流。

一、前期治疗情况简述
妻子2014年7月因持续低烧一月伴脚踝肿痛、杵状指等肺外病状多次检查，后拍胸片发现右上肺高度疑似占位，大小约为3*2.6。
2014年8月初到本地某三甲医院作头部MRI及全身核磁共振，没发现脑及骨骼异状。
2014年8月21在该院心胸外科行胸腔镜手术查探，发现右肺内已出现转移并胸膜侵润，属4期，遂在摘取原发灶及目视可见的几颗转移瘤后结束手术，未作淋巴清扫（感觉这是个败笔，留下诸多隐患），所取组织经病检为腺鳞混合癌，其中鳞癌成分约60%，腺癌成分约40%。听从手术医生建议，病理组织随后快递送广东中山医科大学作EGFR基因检测，数天后结果出来是阴性。
2014年9月12日在原手术医院肿瘤科行化疗，方案是吉西他滨+奈达铂，按正常剂量，共行6期至2014年底，期间CT复查示化疗效果均为SD，CEA从手术前的10.06到手术后16.4最后降到6.32（似乎不敏感？），白细胞下降一次用升白针挽回，两次按论坛上的办法艾灸足三里恢复正常。

二、第二阶段治疗情况
2015元旦在结束第6次化疗后两天，发现右胸壁原胸腔镜探查口位置出现一小肿块，后逐渐增大至手指头大小，1月21日CT增强为囊肿，考虑转移瘤或乳腺癌，MRI扫描无骨转及骨性关节炎。
2015年1月26日按肿瘤科建议到该院心胸外科作右胸壁小肿块摘除手术，病理检验为转移瘤特征。
2015年2月11日赴首府南宁作PET-CT，结果：
1、右上肺纵膈旁见软组织结节影，大小1.2*1.7cm，放射摄取物异常增高，SUV最大值5.1，平均值4.4.
2、右肺门及纵膈内见数个软组织结节影，最大约1.1*1.6cm，放射性摄取物轻度增高，SUV最大值3.1，平均值2.8.
3、全身其他部位、器官未见异常。
PET-CT结果出来后，与原复查的CT片送交医科大附属医院肿瘤科沈主任，沈建议可再作ALK基因检测，虽几率小但如出现阳性，靶向治疗效果很好，但该院无试剂无法做基因检测。
2015年2月26日入原治疗医院复查，结果：CEA8.05，AEP甲胎蛋白5.55，右胸壁原转移瘤摘除部位出现肿胀、增大。
2015年3月11再入原治疗医院肿瘤科，血液复查结果：CEA8.7，血沉69，同日按医生建议，行培美曲塞（700mg/100ml）+卡铂（400mg/250ml）。
右胸壁肿块持续增大，病人体力下降，出现胸闷、睡眠不能翻身等。
2015年3月24日取原右胸壁摘除的组织病理白片8片，赴广州中山医科大学附属肿瘤医院分子检验中心作ALK基因检测，同时来回跑该院和省医院尽量挂专家号进行咨询，综合各专家意见是：
1、ALK基因检测可以做，但意义不大，且费用高，慎重。
2、右胸壁肿块目视如婴儿拳头大小，最好再做手术去掉，但医科大医院胸外主任会诊后认为手术难度大，须植皮取肋骨等。
3、省医放疗科及医科大放疗科主任都认为放疗效果不确定，且可能会中途发生肿瘤破溃。
无奈之下只好再回本地医院，请原心胸外手术医生再做一次切除手术，并尽量做到切缘阴性。
2015年3月27日入院准备手术，血液复查结果：CEA飙升到19.77（0-3.4），CA199为13.53，CA125为161.1（0-35），碱性磷酸酶114.33（25-90），血沉117（0-30）。
2015年3月30日手术切除右胸壁并肋间肌上两肿块。
2015年4月2日，基因检测报告快递送到，结果：送检标本EGFR为野生型，FISH检测基因断裂，ALK基因异位，呈现阳性（使用ALK双色分离探针，计数100个肿瘤细胞，85%出现分离信号）。

三、克唑替尼治疗情况
2015年4月13晚，开始服用克唑替尼。
2015年4月15日，复查血液三项：CEA27.14，CA125为221.5，CA199为17.34.
2015年4月22日，服克10天，病人自我感觉所有症状有所缓解，特别是心窝处的压榨感减轻，睡眠开始向好，服克药的副作用主要为夜间灯光下的眼睛闪耀，但只是几分钟，有些轻微便秘，其他正常。
2015年4月23日胸部增强CT结果：与3月5日CT片相比，右上肺变化不大，右侧胸膜淋巴多个小结节大小无明显改变，右肺门淋巴结较前略缩小（最大直径1.1*1.6），其余变化不大。
2015年4月28日发现锁骨上淋巴结出现肿胀，本地医院建议放、化疗及靶向同时上，30日赴广州市省医院见周青主任，诊视后建议，继续靶向观察，如发展再做局部放疗。
2015年5月15日，血液复查，结果：CEA20.71，CA199、CA125、CA153值恢复正常。但碱性磷酸酶偏高为127.6（25-90），白蛋白/球蛋白比值稍低为1.09（1.3-2.7），病人身体自觉基本恢复正常，能吃能睡，散步6-7公里没问题，体重由手术前的42KG上升到47KG。
2015年6月15日，头颅MRI检查，无任何异常。
2 015年6月17日，胸部增强CT检查结果：右上肺变化不大，右侧胸膜局部结节状增厚较前明显缩小，右肺门肿大淋巴结较前明显缩小，部分消失。原来CT报告中一直有的心包积液也没见陈述了，病人自觉右胸壁手术部位的叮咬感消失，显示克药效果确切。
但同时血液检查结果却不乐观：CEA仍为24.01，碱性磷酸酶137.86，为什么下不来呢？
2015年8月19日入院复查，血液检查结果：CEA24.2，CA199、153、125正常，甲胎蛋白4.87正常，白蛋白1.26稍低，ALT43.25基本正常，白细胞5.51.
胸腹部增强CT结果：右上肺残余见2.95*2.25密度影，与6月片相比稍增大；右肺门见多个肿大淋巴，与6月17日片相比较前增大，但没给出具体数值。右肾实质内见一直径1.5cm类圆形稍低密度影，边缘轻度强化，怀疑转移瘤不排除囊肿，后B超反复仔细探查，B超医生说连囊肿都没看见。
疑问：
将2014年8月手术后多次CT片结论对右上肺结节大小描述相比较
2014年9月10日：1.6*4.5cm
2014年10月28日：1.2*4.5cm
2015年2月15日：1.3*4.1cm
2015年3月5日：1.8*4.6cm
2015年4月23日：与前相比变化不大（没有实际数据）
2015年6月17日：与前相比变化不大（没有实际数据）
2015年8月19日：2.95*2.25cm
很明显，手术后化疗及之后靶向一年来右上肺结节基本无大的变化，最近一次CT增强示数据变化，但纵轴是变短了，横轴变长了，以三月五号片来说，1.8*4.6=8.28 此次结果则是2.95*2.25=6.6375 这样看总体是缩小的，但不知能不能这样看（前期曾找本地医院肿瘤科一博士副主任看片，她教我应该既看纵轴也要看横轴）。
右肺门淋巴结经与原手术医生电脑上仔细对比，认为变化不大，没有较前增大。
B超反复仔细探查没有发现囊肿和占位，但B超显然在技术上不如CT增强，不好下结论，只能注意观察。
所以，克唑替尼是否开始出现耐药？这与8-10个月的平均时间有点不符，也有点不甘心，总希望克药能维持久点，再考虑换药，论坛里肺腺鳞癌很少，ALK阳性也很小众，可参考的病例也少。
CEA还是24，下不来，什么原因？
初步决定是继续克药，密切观察。

几点感受：
1、全靠有“与癌共舞”论坛，让我知道除了EGFR还有ALK基因检测
2、三、四线城市的医生与一线城市医生对治疗前沿信息的掌握是天差地别，以至于弄出笑话，我拿ALK阳性检测报告给两位科主任看，一位放疗科主任（还是本地易和特的代表什么之类的）喝斥我：不要去搞那些邪门歪道的！原手术医生则开心的祝贺我：好啊，这下可以放心的搞化疗了！让人啼笑皆非。
3、规范治疗很重要，心态很重要，营养支持很重要！

2016.1.22补充记录：服用378一月无明显效果，副反应太大，主要是腹泻，且CT显示病灶稍进展，停用。改培美曲塞+卡铂二次，，再拍CT增强显示肺门病灶维持，但低烧、咳嗽依旧无改观，并发现腋下和锁骨上淋巴结增大肿胀，遂停掉卡铂，改培美曲塞单药+AP，一周后低烧消失，咳嗽缓解80%以上，近期几乎消失，手感淋巴变软变小，睡眠转好，食欲增加，体重逐步恢复。过段时间再CT判断效果，祈祷AP作用持久。