本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 ( p* A E2 T5 y
$ L q7 p/ U; ^' B5 }& `9 Q- O: Y癌痛治疗方法( {2 W; v0 ]( D5 j5 s
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
/ h( B1 f: N4 \( a2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等9 T- A" P6 m4 K
; X. H. M1 y( O8 Q1 X3 @(一)三阶梯治疗方法* m5 D, ~+ H& W; G* }! p! p7 P
( d2 N4 ~3 u4 S- P$ i4 @' z1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则5 P- q2 j+ v+ V; o( k3 U5 E& W
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。8 E. z! G/ M, T
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药# s! l& K- t5 b& W( l8 D7 `
口服给药:无创、方便、安全、经济
" H/ J8 _ S: R& Z( r1 D其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等( l* v4 |. ]# h) r* }0 X" N
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。" Y0 |3 b K4 w) c( e6 r
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
9 V" O6 V; ]1 w& h# F) S! b5 cB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物4 o B8 o' ]" S. g: v" b
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
) q% d( X4 @6 Y! c(3)按时用药
H8 E4 a1 T8 H; M9 Y! g根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
( n3 K5 u* }6 Z+ ]9 c' g(4)个体化给药
) }1 S4 c! Q( O! Q: k5 J/ r) l1 H$ z癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
4 c! s2 x$ F7 `+ g5 m& o4 n(5)注意具体细节
: o. G7 K, x/ B* j8 Y4 r. C强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。* T6 y8 r+ P9 j
- `, |8 H& }; F4 F2.药物选择与滴定
, E2 Y7 B6 Q" S) q& [8 a- e第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定$ J9 o: }2 | J/ [- o
7 Q: x9 c+ C3 R( @( Z2 x
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
# X+ m5 x" x6 L# _- t% C: f& k2 c止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。+ F# R$ ]7 }! m: u7 D
# ?% t+ j3 M! m(1)非甾体类抗炎药. Y6 t+ U, k' j6 {+ z
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。% l6 k# c. ]6 R. K' O0 z7 `
" L! ^2 I& W( _& m3 L& E4 w(2)阿片类药物( n( E- ?% C q J2 e' @
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。! w1 _+ W8 P( S: H$ Y9 A
) z# R, b, w2 W2 j( q
①初始剂量滴定! _, Y7 K1 ~; T2 {
A、即释吗啡滴定方案:
$ y+ v# U# `/ h8 y1 @+ D6 ]第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h# a" P. A: O/ i# E/ ^2 L
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
: N% p, a: f i; F$ f) D; h第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
6 F2 Z) N u$ s0 B. p6 S( C(总固定量分6次口服,即q4h)2 \2 I* ]1 K5 J2 g$ ^* S
解救量=当日总固定量的10%
; s$ P( D; r, X8 g N+ n, e: a( o: m& D依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。2 R0 \2 j" ]7 L0 Q& c: y! l8 B( d/ ]6 R
8 `, ^) \6 P7 b/ t% E
B、缓释吗啡滴定方案:
; _3 q4 `) V5 y6 M/ h第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
9 f0 ]4 F! W) r* U, `1 ^- V& t& S解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
# ~' ~: Y8 r D第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量9 t" K- T2 z* d. d. x$ @2 I
(总固定量分2次口服,即q12h)
) T+ ]- {- |5 }$ |5 z; k* g5 J8 y5 L解救量=当日总固定量的10%
4 s; r+ u7 e( \$ O( i8 q2 [ U依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。# L3 m# K4 O- b7 h
/ X9 E; u3 }) ]8 cC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
5 f2 {2 z1 x0 B第1天:固定量=多瑞吉25μg/h* }: x+ k6 f' {9 j% h8 P
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
* j) f* @ B2 o4 r1 P. g( W* o' k4 ]解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
% c% r& D4 B# P; z6 S第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2, R O7 Y h1 Z- U; \
解救量=当日固定量的10%
2 h# D5 V# x" N$ _) \依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。! n7 m: r+ p Z8 f b2 g3 E" i
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
# A( b: }& p" R. _" N- L$ C$ o吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)% s% Y) f/ R6 s. A1 T3 ~, p
0 p4 U( O* f( g
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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) Y" i X' ]2 z$ i疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
: m% n! c. E# s% k8 u: V7~10 50~100%
: g; a* [' N( Y1 H/ ~9 T. U4~6 25~50%
" ^, Y1 S, U' _6 S2~3 25%
5 N! Q" b* @5 W≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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- n6 p( C; ~7 s. e' O1 m
1 O4 O! z6 E- u! g③阿片类药维持用药原则2 J. s& R2 @% W. ^& V
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:8 ]4 C: m2 Q) l
A、缓释吗啡片 q8~12h
@, K: B' j. A0 d& T ^B、控释羟考酮片 q8~12h
" }6 ^5 W7 [. a$ m9 U8 VC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h7 B4 w* K& R8 {* w, _% v
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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1 K9 s% z* R# U, t. n0 F U; B2 l④阿片类药物不良反应的防治
@+ D- P+ P1 x0 ~! h9 X常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。: \2 H$ z: Y1 R& v
! e% J, w/ w: a! a(3)辅助用药* K6 K& H! m: g, c2 ~. {
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。/ x% |2 x: e% u7 @
①常用辅助药物:' e; i G; S# [
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
! k" F/ U. w2 V1 @( CB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
4 L( l+ ]3 ?: ]# e( IC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等 k* o6 `, P5 p+ x
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
( }! ]( A; c& f& BE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等' @4 h* r7 a# H
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
3 R: n' i, F- w3 _. Z7 WG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)- s b2 l5 Q& }( F( `; r% R- j o
②癌性疼痛的辅助药物用法
' s4 n; O) a( k2 D3 ? A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等# L$ [" q9 r# X; H' m
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素' _' v' Y3 M' z, J4 ?& w, x0 h
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等( K7 h# I0 ]* V) `0 D& c9 e& a! m
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等1 W2 C! ]/ }, m8 Y6 W. d
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(二)非三阶梯治疗方法
# X$ E/ R: J4 ?* @ 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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9 D7 u% A7 Y# V+ C$ s9 F Q1、PCIA方法
, L) I( {. f0 H0 r3 M药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)! T. s+ C6 a0 J( A2 Z6 R
参数:负荷量:5ml( j: {% J, L$ c+ i0 L" T
背景输注:1~2ml/h+ L; R9 J3 E+ X2 ^1 B0 B. p
单次给药量:2ml
" N" ^- y5 A6 E. v8 H9 o& q 锁定时间:20~30min
7 A) K2 ]; I8 T+ q9 O最大用药量:10ml/1h
- N9 u; C- B$ x* G( m ' e7 A& Q5 l& T+ o
2、PCEA方法
2 @" w' w1 i& B' ~1 \药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
3 f' s* ]1 S* w1 w5 }参数:负荷量:3~5ml6 v8 i# [! C# M
背景输注:2~3ml/h" h3 Y6 v. E( ~0 n7 B% H( q
单次给药量:3ml* x- y: x- M7 J8 R5 j0 C
锁定时间:45~60min7 J; {; l0 s$ w3 l. _' n2 `# R+ I
最大用药量:10ml/1h2 J8 @: Z) b& L
2 [+ j4 E: F+ ^) K6 @0 \
(三)手术治疗- } [& m$ F0 O7 X
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
, r* M. S) r8 S. x$ b& d1 A2、方法:姑息手术、减瘤术: b7 J/ M A3 f) `3 a+ _4 b
) h9 {& k( g+ y1 W# p! _
(四)放射治疗5 S' Z/ n: d+ h) k
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
5 X; {7 P( r7 ?" L5 e# c% _5 s3 G2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
7 m- T" w" I0 k+ W7 ]& H% z3、剂量:40Gy~80Gy2 L$ [) b% k0 o$ K) d9 j
7 U/ w, g" J8 L9 q @" D; U
(五)化学治疗/ g# l% U9 j2 y9 D% t. ~/ a. V/ C
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
, U' N' I4 A0 Y3 u* o2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
- l% x) a! v3 a5 {, c8 `" v ' ] T" f8 e: N
(六)激素治疗
! ~4 \) q- H1 ]( s! N6 Q4 }" S1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
0 Y. q8 B ~0 p. r5 m: C2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
% B1 X2 Y0 b! w9 _8 S+ i e+ p
e8 q) J4 N* g/ v(七)心理治疗! V9 B+ {; ~ |9 P/ _8 O' t) Z
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
& a. y7 D/ v& U* S( T8 G% H# Q常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
( ~" G8 \" Y' \4 t% }4 W. { 5 ^4 |6 M) e" b2 v1 d
(八)物理治疗
1 I* C) h' Y0 t: m% \1 H! i对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。* m' f q/ ]5 e" P) C
3 F' u. z8 A% s' S9 }' ?
(九)神经阻滞治疗
$ `7 x6 D. S2 K2 S/ M神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。8 v6 j; N; I0 |# X; l. J0 g
1、非永久性神经阻滞9 Q- V: F8 k) a3 N8 N7 ~
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因4 V$ |9 ?, p) K' G1 H' G
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
! s0 G1 m) C# n, a2、永久性神经阻滞
% {" q2 [) [0 b9 b" b) w8 O' `药物:无水乙醇、酚甘油
! Z. @- o6 c$ x' `5 V用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
! }8 g; I! O5 q; ]1 s" Z: y②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
; h& Y, i) l! M" |7 P3、连续性脊神经阻滞
" A7 ?" G9 d0 r7 V% m7 c/ J方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵% I8 L, F$ |: I9 F; r. {' \
5 W0 k8 R. q- Y% N& H) B* q; E9 l
(十)介入治疗
' w) M) R7 O( Q, j K1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓! g0 L" ^( S6 L, K8 O2 a
2、方法:神经射频毁损、导管介入
! f s8 h9 U! Q9 d( y5 H3 U
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