本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 7 Z8 W% e# V0 W R+ O+ v; k! W# r9 r
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癌痛治疗方法1 a+ F4 H( i7 K
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法- L3 H5 x! j$ {) ^( _# L; k
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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! N, S2 |6 _6 y) ?9 c(一)三阶梯治疗方法8 f) u: Z% \; B) z# a7 {0 \; U
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则; |6 j3 j5 A/ {. B
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
& h4 p3 R/ f, b6 o0 @6 [# A(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
% I( P7 ~- y* M# q口服给药:无创、方便、安全、经济
9 r( \' R& c5 M. e6 d其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等# @5 h9 i7 m. u g+ R: f3 s
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。& t. a$ x6 w$ `- G* B& ~
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)$ m4 I: {( V& J2 y' P2 U3 T4 U7 x3 Y
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
& R, U" N3 Y9 q6 _5 E# U8 ^/ NC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物# H4 w! A* A# f: {& C7 s$ W3 w
(3)按时用药
; G: W5 o: N9 m6 X根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
, f- L$ e5 s, t(4)个体化给药
, X& d$ d& t( [0 Q7 z; z/ B& m" @癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。' N! l/ O# s7 M% q. U
(5)注意具体细节
3 {# ?; K+ H% z) F8 M1 U" h强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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+ u2 s1 f% s' f7 o1 o2.药物选择与滴定
9 i; Y# v# N9 ^% @第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定& _7 C6 F _3 U" X l
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药5 m* O) s' m( [2 _, f5 c! C
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。& e+ ]1 T# c" z- b
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(1)非甾体类抗炎药 C/ b' m; k$ x0 {0 {( E- X
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。3 c! j1 C( b# ]" X
0 q; F8 y* h+ M+ d! q(2)阿片类药物
9 z) U# p \: s% \ B+ R$ p用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定# c1 w7 y6 x4 o d" k" u& Y* n6 e
A、即释吗啡滴定方案: b$ H6 L v9 m, B5 i- B& A
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
/ L/ w. W% p; q! j- E4 u解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
$ G4 W. Y, F& c- R第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
" Y) p( h0 k0 j(总固定量分6次口服,即q4h)
0 J# D# B/ P" k; X! @* J2 |解救量=当日总固定量的10%" ~2 x/ {# t0 R6 s( T
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。! V; y- M$ y2 y* _# Z% h+ Z
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B、缓释吗啡滴定方案:# K" u7 z. Y1 O5 @9 P3 M
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
' f# k p9 A3 P% |$ r3 z& F解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h q3 y. n: A% \: m x5 G
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
: H; c' Y+ e( |! ^(总固定量分2次口服,即q12h)0 L3 t6 _9 M; r
解救量=当日总固定量的10% U2 p+ W4 Y5 |2 N/ d" r! G8 r
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
( e0 j2 q) e3 y. q4 C第1天:固定量=多瑞吉25μg/h$ d5 F* @, u2 A* }* _: @
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次* r* M2 L8 Y0 R3 _, f
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h) S! U2 z0 S) L, Y# i! P3 F
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2; y' A4 l$ c# G1 S" x+ }6 L+ Z0 W
解救量=当日固定量的10%
% V" r# m/ D7 h% ^' y" U, V依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
\0 ]2 u) E/ V! L! c, o" p& MD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:# j3 Z2 i) A( ~8 E) T
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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/ Y; Y% Q* d0 p. h0 ~* g②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。 m' Y+ T; |- Q$ Z, r
' l* x+ U) S E) ?+ L" p
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 5 E, {" C q e2 @
7~10 50~100%
. B* f! p" g/ Z0 ~) T I: W4~6 25~50% " Y( N1 m; T: S. m% ?
2~3 25%
, F" V' h, Z# ]/ F+ K% Z≤4及严重不良反应 减25%或再评估* L1 [0 C: X2 M( ~0 \4 M
) `" _' [0 A1 g+ f8 T ! ?8 T7 j, i5 j! b
③阿片类药维持用药原则; ?) O; D3 t( s1 }% T1 f
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
& O( G/ e V) d6 RA、缓释吗啡片 q8~12h6 p6 @% a8 {7 Y) Z9 }' W
B、控释羟考酮片 q8~12h
- w- \: d8 w) ?: t( ]% k: y4 DC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
0 F/ q0 C3 ^0 \' \* _) e: B& R备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。, ?0 Y4 o7 M) j1 T7 |
7 R, v7 A2 ]0 L* |* ]% W) _0 l; B$ A④阿片类药物不良反应的防治
- ^" w+ k, s1 s; u) ]4 b7 ?常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。# B, J, D3 ?# y0 k1 j" {
/ _, s' d' M( |0 W* g0 c; K% T(3)辅助用药
6 M! `. q w. L4 K1 @ 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
H! g3 R4 E! Y0 x5 Y) [5 j* e& A \' h①常用辅助药物:/ T& U* }# P: Q, d9 K0 o
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等2 a7 J! N% w$ _0 e' {7 z3 b( f5 M3 a& C
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等 h, }4 w0 I+ F' I' M
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
2 J6 L a7 h# Q1 ~) x7 S, ]! HD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等2 v* C: j( D) a' _
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等- A* `/ ]& e( o. H, T6 e- i
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等& z Q: K5 [% d0 P7 I9 }
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
0 W% f2 }1 c/ z3 X/ T% J2 T# A②癌性疼痛的辅助药物用法
. E1 t- [% ^' a1 q- i/ r A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等& ~! S) ^( P. T1 q
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
8 q2 ?3 W! x- g0 ^- k% E C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等" Y. v0 |0 [7 M+ c" h1 j2 F0 @
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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(二)非三阶梯治疗方法- h( F: ^' j6 F" O
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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. o$ m* q0 q; m0 l: }3 `1 i1、PCIA方法
. N4 `$ Q% W( T' ]+ X. g+ G药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
5 |. ~0 f. c: G9 z; K参数:负荷量:5ml" V' [' ]7 N/ G/ C8 W$ }- y
背景输注:1~2ml/h
0 j9 h7 K- i& X9 | 单次给药量:2ml& Z/ v* m& `7 O
锁定时间:20~30min
/ \% w* L# F9 c: L4 p最大用药量:10ml/1h
9 l8 u& F9 \" T2 g
, f6 T( U: M% A2、PCEA方法& h$ t" k2 {2 l0 o4 ]6 P4 n. ]2 j) h
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)0 {5 c% Z1 I# H$ t" t) T9 G) W
参数:负荷量:3~5ml
7 U5 q, w) g! { 背景输注:2~3ml/h
5 K7 d+ {; W7 Z9 I9 F2 B- k$ [ 单次给药量:3ml
' s+ w6 Q" m$ g5 o 锁定时间:45~60min9 p4 W; } A$ J+ m' x W# h
最大用药量:10ml/1h3 q6 I& I0 S" J7 n- c
. s5 w- ?' y* ^& e' S- g& C. [3 ?(三)手术治疗
4 }# p5 m, c: H) Y" o6 a1 w1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓6 o4 s/ X7 [, ~; |# W7 `
2、方法:姑息手术、减瘤术
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(四)放射治疗) d' e0 e2 T6 d5 z
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
3 P. j& d6 @! d7 K( N, k, ^& u2、能量:4MV~8MV的X线或60钴' j7 W2 |0 |- P1 y* n) ^
3、剂量:40Gy~80Gy
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0 z8 y9 K) w* U) w6 s(五)化学治疗! h3 n6 R8 Y. v
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等0 l# @4 `/ q: B) w# d
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
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5 W* m7 p) Y* T( i(六)激素治疗
! s4 Y& `9 F; n' Z1 A1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
& I4 v5 {: D' P5 n9 B2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
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(七)心理治疗% P- e J) T& Z. e. W2 Z
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。7 ?; v) k, C5 B1 M5 j- `; z" G4 j9 N
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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(八)物理治疗
; f. |3 u: J* ?$ n对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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: m! [# G. u" A" r( a, k' c1 R(九)神经阻滞治疗" N* _4 Y5 J1 U2 _# J) G- [1 T D/ k
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。% e3 U# B: J0 X) l
1、非永久性神经阻滞+ M! W) I6 x$ x) r; `
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因$ q# }5 b( p5 M) k
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量! h! \' R; o) L0 z0 K. H* T" m _2 @
2、永久性神经阻滞/ J/ Y) h+ ^$ i; d h! i/ J( T
药物:无水乙醇、酚甘油
6 N F+ R& q! m" |+ u5 a' R用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次5 \: q1 r R* `7 ?! n8 x2 B( W
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次2 k! R2 r9 |& z6 S* O) a
3、连续性脊神经阻滞
5 d" W9 o) q, S. h- Y方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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7 [5 j* C& ? G; V9 B' X8 w1 A(十)介入治疗
- E h/ t* O( G6 @( r2 M1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
; r$ o% n: ~, G/ H8 a2、方法:神经射频毁损、导管介入
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